Миеланоцитарные опухоли кожи у пациентов детского и подросткого возраста

Автор:

• 

  Ильина Екатерина Эдуардовна

  дерматовенеролог, дерматокосметолог, к.м.н.

С каждым годом существенно возрастает число пациентов детского и юношеского возраста, обращающихся в медицинские учреждения по поводу пигментных новообразований кожи. Составляя структурно не более 10% от всех форм рака кожи, она ответственна за 80% летальных исходов, приходящихся на эту группу опухолей.

«Особые» пигментные пятна – лентигиозную меланоцитарную дисплазию (AMs) выделяют из общей группы невусов– доброкачественных опухолей меланоцитарного генеза, основываясь на биологических особенностях указанных новообразований. Современные подходы в освоении новых молекулярно-генетических методов, включая определение генетических маркеров, цитокинов и пролиферацию их индексов, все это требует дополнительного более детального их изучения. Всемирная Ассоциация Национальных Институтов определила раннюю меланому или синдром множественных атипичных невусов (диспластический невус) как FAMM (Famial Atypic Mole Melanoma Syndrome) синдром. Также установлены официальные критерии FAMM и АMs cиндрома. Пациенты с FAMM синдромом имеют повышенный риск развития меланомы.

По данным WHOMP (the World Health Organisation Melanoma Program) малигнизация невуса отмечается в 35% случаев у пациентов с FAMM синдромом (полный В-К синдром) и 17% со спорадическими диспластическими невусами – Ams.

Установлено, что FAMM синдром имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

По-видимому, лентигиозно меланоцитарная дисплазия (диспластический невус или AMs) может служить маркером для индентификации людей с высоким риском развития меланомы. Определение степени выраженности иммунных параметров (гуморальный и клеточный иммунитет) у больных с предмеланомными и меланомными образованиями на ранних этапах развития дают основания для уточнения прогноза. Существенный сдвиг в онкологии произошел в связи с обнаружением опухолевых антигенов, открытием Т-системы иммунитета и иммунологической толерантности.Так известно, что FAMMM синдром отмечает мутацию в трех генах: CDK2NA (9p21), CDK4 (12q14) и CMM1 (1p). Все данные находятся в настоящий момент в стадии разработки патента. Генетическим маркером опухолевых клеток являются онкогены – участки ДНК, которые существуют в любые клетки организма для нормальной ее дифференциации и развития. Учитывая сложности в дифференциации дисплазированного меланоцита лентигиозной меланоцитарной дисплазии и злокачественного трансформированного меланоцита, необходимо в качестве дополнения к классическому гистологическому методу исследования новообразования использовать новые методики, доступные в специализированных учреждениях. В частности, перспективно применение компьютерной плоидометрии (количественного определения содержания ДНК в ядрах опухолевых клеток, выражаемых в единицах плоидности). Наиболее приемлемым в практической гистопатологии может быть гистоплоидометрический метод исследования, включающий в себя традиционное светооптическое исследование сразов опухоли с последующим уточнением диагноза с помощью компьютерной плоидометрии. Метод основан на получении количественных показателей содержания ДНК в ядрах клеток, изменяющихся при малигнизации ткани.

Канцерогенез – многоступенчатый процесс разнообразных генетических изменений, приводящий к неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток. Он проявляется в нарастании показателей содержания ДНК в ядрах клеток нормальной ткани к полиплоидным и анеуплоидным значениям ядер опухолевых клеток.

Клиническая диагностика минимальной меланомы обычно соответствует ее поздним, развернутым стадиям развития с признаками инвазивного роста (по объединенной классификации эти формы меланомы выделены в рубрику инвазивных форм), что в большой степени определяет плохой прогноз заболевания.

К одному из клинических критериев агрессивности течения и прогноза злокачественной меланомы относится локализация ее первичного очага. Наихудший прогноз наблюдается у мужчин при локализации опухоли на верхних конечностях, у женщин – при поражении гениталий и при локализации опухоли в области головы и шеи.

Для возникновения меланомы на фоне некоторых вариантов невуса (диспластический невус и гигантский пигментный невус) особое значение придается хронической бытовой травме, а также неадекватной «агрессивной» лечебной травме – различными химическими и термическими прижиганиям, инцизионной биопсии и экономным операциям.

За период с 2000 по 2011 год в ОАО «ИПХ и К» наблюдалось 526 пациентов детского и подросткового возраста с диспластическими невусами, с врожденными гигантскими невусами на фоне которых был обнаружен диспластический невус. При обращении таких пациентов в медицинские учреждения возникают большие сложности в выборе метода лечения и тактики последующего ведения, поскольку иногда площадь поражения достигает значительных размеров, а эстетические и физические неудобства приносят большие страдания.

В исследованных нами наблюдениях пациентов детского и юношеского возраста применяли поэтапное динамическое иссечение гигантских врожденных пигментных невусов и диспластических невусов, дермабразию средних пигментных невусов, в том числе «пятнистого» и «волосатого» и глубокую дистермокоагуляцию диспластических невусов с эксцизией для гистологического исследования. При гистологическом исследовании очагов злокачественной меланомы обнаружено не было. Гистологическая картина отличалась выраженным разнообразием различных вариантов новообразований меланоцитарного генеза. Таким образом, хотя ни в одном наблюдении при гистологическом исследовании гигантских врожденных невусов не было выявлено меланомы, в большинстве наблюдений гигантских невусов обнаруживались участки диспластического невуса I-III степени, которые можно расценивать как потенциально опасные очаги по малигнизации.

Из них только 76 пациентам был поставлен диагноз FAMM синдром, все остальные пациенты наблюдались с AMs (cо спорадическими диспластическими невусами) или диспластическими невусами на фоне врожденных пигментных новообразований как истинно гигантский и средний пигментный невус. Диагноз 3 степень дисплазии отмечалась в 37% наблюдений. Причина обращения к врачу была обусловлена: в 20% случаев направлением от онколога; 50% пациентов отмечали за последнее время увеличения количества новообразований; 30% пациентов обратились к врачу в связи эстетическим дискомфортом. Рецидивов и случаев малигнизации новообразований выявлено не было. Данные проведенных клинических наблюдений лишний раз доказывают о необходимости выявления и курации пациентов с врожденными пигментными невусами, с FAMM-cиндромом и AMs до и после проведенного лечения.